MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 1 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO 1. INFORMAÇÕES DO AGENTE CULTURAL Você é pessoa física ou pessoa jurídica? ( ) Pessoa Física ( ) Pessoa Jurídica _________________________________________________________________________________ DADOS BANCÁRIOS PARA RECEBIMENTO DO PRÊMIO: (Inserir dados bancários do agente cultural que está concorrendo ao prêmio - conta que receberá os recursos da premiação) Agência: Conta: Banco: _________________________________________________________________________________ Vai concorrer às cotas? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? ( ) Pessoa negra ( ) Pessoa indígena ( ) Pessoa com deficiência _________________________________________________________________________________ ESCOLHA A CATEGORIA A QUE VAI CONCORRER : ( ) Iniciativas Culturais ( ) Prêmios Livres ( ) Prêmios para Artes Cênicas e Musicais ( ) Prêmios para Escritores Os prêmios serão distribuídos em categorias, sendo que todos prestarão contrapartida social no decorrer da Feira do Livro de Frederico Westphalen, Edição, 2024, com horários e datas ajustados em comum acordo com a Secretaria Municipal de Educação e Cultura. Prêmios para Iniciativas Culturais: ? Quantidade:08 prêmios de R$ 2.500,00 cada (total: R$ 20.000,00): ? Contrapartida social: oficinas de contação de histórias, palestras, apresentações artísticas, exposições, rodas de poesia e outras iniciativas culturais, durante 04 horas, distribuídas durante a Feira do Livro e vídeo de transmissão de abertura prévia da Feira do Livro. ? Quem poderá ser premiado: artistas locais e regionais. Prêmios Livres: ? Quantidade: 02 prêmios de R$ 3.000,00 cada (total: R$ 6.000,00): MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 2 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br ? Contrapartida social: apresentação de projetos culturais e literários diversos, serenata show, com liberdade para os participantes apresentarem propostas não categorizadas nas demais seções, em 8 horas de atividades, distribuídos durante os dias da feira. ? Quem poderá ser premiado: artistas locais e regionais. Prêmios para Artistas de Teatro, Dança, Música e Palavra Cantada: ? Quantidade: 06 prêmios de R$ 4.000,00 cada (total: R$ 24.000,00): ? Contrapartida social: apresentações de teatro, dança, música e palavra cantada, em 04 horas de atividades, distribuídas durante a Feira do Livro. ? Quem poderá ser premiado: artistas locais e regionais. Prêmios para Escritores: ? Quantidade: 06 prêmios de R$ 5.000,00 cada (total: R$ 30.000,00): ? Contrapartida social: 01 hora de atividade durante os dias da feira e nos dias que antecedem a feira com palestras em Escolas. ? Quem poderá ser premiado: tanto a autores já consagrados que se destacaram com suas obras publicadas, quanto a novos escritores, como forma de incentivo. As obras serão avaliadas com base em critérios como originalidade, qualidade literária e impacto cultural, assegurando que o reconhecimento vá para aqueles que realmente contribuíram para o enriquecimento do cenário literário. _________________________________________________________________________________ PARA PESSOA FÍSICA: Nome Completo: Nome social (se houver): Nome artístico: CPF: RG: Órgão expedidor e Estado: Data de nascimento: _________________________________________________________________________________ Raça/Cor/Etnia: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela _________________________________________________________________________________ Você é uma pessoa com deficiência - PCD? ( ) Sim ( ) Não Caso tenha marcado "sim" qual tipo de deficiência? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 3 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br ( ) Múltipla ( ) Visual _________________________________________________________________________________ Endereço completo: CEP: Cidade: Estado: E-mail (caso possua): Telefone: _________________________________________________________________________________ Você está representando um coletivo (sem CNPJ)? ( ) Não ( ) Sim Caso tenha respondido "sim": Nome do coletivo: Ano de Criação: Quantas pessoas fazem parte do coletivo? Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo: _________________________________________________________________________________ PARA PESSOA JURÍDICA: Razão Social: Nome fantasia: CNPJ: Endereço da sede: Cidade: Estado: Número de representantes legais: Nome do representante legal: CPF do representante legal: E-mail do representante legal: Telefone do representante legal: _________________________________________________________________________________ Raça/cor/etnia do Representante Legal: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena _________________________________________________________________________________ MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 4 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br Representante legal é pessoa com deficiência? ( ) Sim ( ) Não Caso tenha marcado "sim" qual tipo da deficiência? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual _________________________________________________________________________________ 2. INFORMAÇÕES SOBRE A TRAJETÓRIA CULTURAL : 2.1 Quais são as suas principais ações e atividades culturais realizadas? Aqui, conte, o mais detalhadamente possível, sobre as ações culturais que você realiza, informando em que área ou segmento cultural atua, em que local realiza suas atividades, entre outras informações. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2.2 Como começou a sua trajetória cultural? Descreva como e quando começou a sua trajetória na cultura, informando onde seus projetos foram iniciados, indicando há quanto tempo você os desenvolve. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 5 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br 2.3 Como as ações que você desenvolve transformam a realidade do seu entorno/sua comunidade? Responda quem são as pessoas beneficiadas direta ou indiretamente pelas suas atividades, e como suas ações impactam e beneficiam as pessoas ao redor. Destaque se a sua comunidade participou enquanto público ou também trabalhou nos projetos que você desenvolveu. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2.4 Na sua trajetória cultural, você desenvolveu ações e projetos com outras esferas de conhecimento, tais como educação, saúde, etc? Descreva se as suas ações e atividades possuem relação com outras áreas além da cultura, tais como área de educação, saúde, esporte, assistência social, entre outras. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2.5 Você desenvolveu ações voltadas a grupos em situação de vulnerabilidade econômica e/ou social, tais como pessoas negras, indígenas, crianças, jovens, idosos, pessoas em situação de rua, entre outros? Se sim, quais? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN - RS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Página 6 de 6 Rua José Cañellas, 258, Centro - Frederico Westphalen - RS / Fone: (55) 3744-5050 / Fax: (55) 3744-3887 www.fredericowestphalen-rs.com.br _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2.6 Descreva, detalhadamente, a contrapartida social que está disposto a desenvolver na Feira do Livro de Frederico Westphalen, edição de 2024. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA Junte documentos que comprovem a sua atuação cultural, tais como cartazes, folders, reportagens de revistas, certificados, premiações, entre outros documentos.